【 愛情石鹸生活・ゼノア化粧料通販 FAX送信用オーダーシート 】

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お客様情報
ご注文日 平成    年    月    日
お客様氏名  

フリガナ

 
生年月日 大正・昭和・平成    年    月    日
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配送先氏名  

フリガナ

 
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時間帯指定 □希望なし □午前中 □12〜14時 □14〜16時 
□16〜18時 □18〜20時 □20〜21時
※ご希望商品は、お色や詰替えなども、忘れずにご記入下さい。
  ご希望商品名 個数 通信欄
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